PNEUMONIA
Pengertian
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada
paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton
& Fugate, 1993)
Penyebab
-
Virus Influensa
-
Virus Synsitical respiratorik
-
Adenovirus
-
Rhinovirus
-
Rubeola
-
Varisella
-
Micoplasma (pada anak yang
relatif besar)
-
Pneumococcus
-
Streptococcus
-
Staphilococcus
Tanda dan Gejala
v Sesak Nafas
v Batuk nonproduktif
v Ingus (nasal discharge)
v Suara napas lemah
v Retraksi intercosta
v Penggunaan otot bantu nafas
v Demam
v Ronchii
v Cyanosis
v Leukositosis
v Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
Jenis
Pneumonia lobular
Bronchopneumonia
Patofisiologi
Kuman mati Virulensi
tinggi
|
 |
 |
||||
 |
|||||
|
Pengkajian
Identitas :
Umur :
Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa
Mycoplasma
terjadi pada anak yang relatif besar
Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi
buruk beresiko lebih besar
Riwayat Masuk
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah
sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran
kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam
(seizure).
Riwayat Penyakit Dahulu
Predileksi penyakit saluran pernafasan lain
seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum
diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ
vital bawaan dapat memperberat klinis penderita
Pengkajian
1.
Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi
sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2.
Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi,
batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan
meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
3.
Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas
darah menurun
4.
Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal,
letargi
5.
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan
penggunaan otot aksesoris pernafasan
6.
Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun/normal,
7.
Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare
Studi Laboratorik :
Hb :
menurun/normal
Analisa Gas
Darah : acidosis respiratorik,
penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
Elektrolit :
Natrium/kalsium menurun/normal
Rencana Keperawatan
1.
Ketidakefektifan Pola Nafas b.d
Infeksi Paru
Karakteristik :
batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas,
Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii,
cyanosis, leukositosis
Tujuan :
Anak akan
mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan :
Suara nafas paru
bersih dan sama pada kedua sisi
Suhu tubuh dalam
batas 36,5 – 37,2OC
Laju nafas dalam
rentang normal
Tidak terdapat
batuk, cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis
Tindakan
keperawatan
Lakukan
pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napas
R : Evaluasi dan
reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan
Lakukan
Phisioterapi dada secara terjadwal
R : Mengeluarkan
sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi
Berikan Oksigen
lembab, kaji keefektifan terapi
R : Meningkatkan
suplai oksigen jaringan paru
Berikan
antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping
(ruam, diare)
R :
Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan
Lakukan
pengecekan hitung SDM dan photo thoraks
R : Evaluasi
terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
Lakukan suction
secara bertahap
R : Membantu
pembersihan jalan nafas
Catat hasil
pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jam
R : Evaluasi
berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan
2.
Defisit Volume Cairan b.d :
-
Distress pernafasan
-
Penurunan intake cairan
-
Peningkatan IWL akibat
pernafasan cepat dan demam
Karakteristik :
Hilangnya nafsu
makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor
kulit buruk, penurunan output urine.
Tujuan : Anak
mendapatkan sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :
Intake adekuat,
baik IV maupun oral
Tidak adanya
letargi, muntah, diare
Suhu tubuh
dalam batas normal
Urine output
adekuat, BJ Urine 1.008 – 1,020
Intervensi
Keperawatan :
Catat intake
dan output, berat diapers untuk output
R : Evaluasi
ketat kebutuhan intake dan output
Kaji dan catat
suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line
R : Meyakinkan
terpenuhinya kebutuhan cairan
Catat BJ Urine
tiap 4 jam atau bila perlu
R : Evaluasi
obyektif sederhana devisit volume cairan
Lakukan
Perawatan mulut tiap 4 jam
R :
Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum
Diagnosa lain :
1.
Perubahan Nutrisi : Kurang dari
kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap
infeksi
2.
Perubahan rasa nyaman b.d sakit
kepala, nyeri dada
3.
Intoleransi aktivitas b.d
distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam
4.
Kecemasan b.d hospitalisasi,
distress pernafasan
Referensi :
Acton, Sharon
Enis & Fugate, Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley Co.
Philadelphia
LAPORAN KASUS
1.
PENGKAJIAN
1.1 Identitas
|
Nama : An. AAL
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 4 bulan
Agama : Islam
Alamat : Pamekasan
|
Nama orang tua :
Tn. Suk
Usia :
38 tahun
Pendidikan :
D III
Pekerjaan :
Guru (PNS)
Agama : Islam
Alamat : Pamekasan
|
|
Data Medik
Tanggal
masuk : 3 Juli 2002
Jam Masuk : 23.35 WIB
Cara masuk : lewat IRD
Diagnosa
Medik : Pneumonia & Susp.
Encephalitis
|
|
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke
rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama
2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali
mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah.
Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke
Dokter tapi tidak sembuh.
Saat ini klien
dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien
terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2
menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien
tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang
dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga
klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1
E 2)
1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Kilen tidak
pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek
akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.
1.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
1.5 Riwayat Tumbuh Kembang
Klien telah bisa
tengkurap
1.6 Pengkajian Sistem
R Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat,
suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit
bokong dan punggung, popok basah
R Sistem Pulmonal
Subyektif : -
Obyektif : Pernafasan
cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea,
sputum banyak keluar dari mulut,
penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang
paru basal kanan dan kiri.
R Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : -
Obyektif : Denyut nadi
124 X/menit, TD tidak terkaji.
R Sistem Neurosensori
Subyektif : -
(a)
Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor,
reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam
batas normal, refleks palmar (+)
R Sistem Musculoskeletal
Subyektif : -
Obyektif : tonus otot
menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan
otot aksesoris pernafasan
R Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : b.a.k 3-4 kali
sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui
R Sistem digestif
Subyektif : -
Obyektif : b.a.b 1 kali
sehari (?), konsistensi feses normal
1.7 Hasil Laboratorik
Tanggal 3 Juli
2001; 23.50 WIB
Hb : 8,3 mg% (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )
Leukosit : 29,7
X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV : 0, 26 (
0,38-0,42 )
Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )
Elektrolit :
Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)
Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)
Analisa Gas
Darah
pH : 7, 396 (7,35 – 7,45 )
pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)
pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)
HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O2
saturasi : 99,8 %
CO2
saturasi : 20,2 mmol/l
BE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)
Terapi
Pengobatan :
-
Oksigen T-Piece 40 %
-
D5 ½ S 500 cc/24 jam
-
Sonde D5 3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25
cc
- Cefotaxim 3
X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 500 mg
- Dilantin 3
X 52 mg
- Dexamethason 3 X 1 mg
- Valium 2
mg (bila perlu)
analisa Data
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
DS : -
DO : Na 133 mEq/l
Riwayat diare
|
Diare
Pengeluaran
Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium
Kadar
Natrium rendah
|
Keseimbangan
cairan dan elektrolit
|
|
DS : -
DO : Sputum pada mulut
Ronchii lapang
basal paru
|
Invasi
kuman penyakit
Per
tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel goblet
Cairan
sputum menumpuk pada bronkus terminalis & bronkeolus
Sumbatan
nafas
|
Bersihan
Jalan Nafas
|
|
DS :-
DO : Suhu tubuh 38,8 OC
|
Invasi
kuman
Pertahanan
tubuh nonspesifik : Pengeluaran pirogen
Peningkatan
sirkulasi perifer
Peningkatan
Suhu tubuh
|
Thermoregulasi
|
|
DS : -
DO : GCS (M2 V1 E 2)
Tonus otot 3/3/3/3
|
Kondisi
sakit, ketidakberdayaan
Pengaruh
(depresi) SSP
Penururnan
kesadaran
Resiko
Cidera
|
Keselamatan
|
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Bersihan Jalan nafas tidak efektif
b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
DS : -
DO : - Terdapat
secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri
2.
Gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
DS : -
DO : - Natrium 133 mEq/l
- Riwayat Diare (data sekunder)
3.
Hiperthermia b.d proses
penyakit
DS : -
DO : -Suhu tubuh 38,8 OC
4.
Resiko tinggi injuri b.d
penurunan kesadaran, kelemahan fisik
DS : -
DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3
PERENCANAAN
|
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d
penumpukan sekret pada jalan nafas
|
|
|
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas
bersih
|
|
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
|
Kaji tanda-tanda vital; terutama
pernafasan
Kaji bersihan jalan nafas : sputum,
mulut, stridor, ronchii
Atur posisi klien : kepala hiperekstensi
Atur posisi klien : Trendelenburk
Lakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam
atau bila perlu
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau
bila perlu
|
Pernafasan merupakan karakteristik utama
yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas
Pemantauan kepatenan jalan nafas penting
untuk menentukan tindakan yang perlu diambil
Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas
oleh lidah dan sputum
Merupakan mekanisme postural drainage,
memfasilitasi pengeluaran secret paru
Rangsangan fisik dapat meningkatkan
mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak
Eliminasi lendir dengan suction
sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan
pengawasan efek samping suction
Memasatikan tindakan/prosedur yang
dilakukan telah mengurangi masalah pada klien
|
|
Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
|
|
|
Hasil yang diharapkan :
-
Kadar Natrium kembali normal
-
Tidak terdapat tanda-tanda
hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan
|
|
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
|
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Kaji Intake dan output harian
Berikan ekstra cairan mengandung Natrium
(kolaborasi dengan dokter)
Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na
minimal dua hari sekali
|
Gejala hiponatremia; terutama kejang
sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta
menimbulkan cidera
Memastikan kebutuhan cairan harian
tercukupi
Meningkatkan kadar Natrium dalam darah,
koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)
Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
|
|
Hiperthermia b.d proses penyakit
|
|
|
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
|
|
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
|
Kaji saat timbulnya demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau
lebih sering
Berikan kebutuhan cairan ekstra
Berikan kompres dingin
Kenakan pakaian minimal
Berikan terapi cairan intravena RL ½
Saline dan pemberian antipiretik
Atur suhu incubator
|
Mengidentifikasi pola demam
Acuan untuk mengetahui keadaan umum
klien
Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang
banyak
Konduksi suhu membantu menurunkan suhu
tubuh
Pakaian yang tipis akan membantu
mengurangi penguapan tubuh
Pemberian caiaran sangat penting bagi
klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter
sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
Inkubator mampu mempengaruhi suhu
lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi
|
3.
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Tanggal 4 Juli 2001
|
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d
penumpukan sekret pada jalan nafas
|
||
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
07.30
07.45
07.50
07.50
08.00
08.00
11.00
11.05
11.10
14.00
14.00
|
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P
: 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum
(+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala
hiperekstensi, diganjal dengan kain
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum
(+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum
(-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir
|
Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
Stridor minimal (+)
Ronchii grade I pada palang paru
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tetap, dilanjutkan
|
|
Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
|
||
|
|
||
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
09.00
09.10
09.15
10.00
12.10
|
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Memberikan ekstra cairan mengandung
Natrium
(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc
Mengkaji tanda kejang
Mengkaji tanda kejang
|
S : -
O : tanda klinis hiponatreima (-)
Intake total 660 cc,
Output l.k 500 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia
|
|
Hiperthermia b.d proses penyakit
|
||
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
07.25
07.30
09.00
09.00
09.00
10.25
12.00
13.30
|
Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam
yang lalu
Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
Membuka selimut, mematikan mesin
inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubator
pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
|
S : -
O : Suhu tubuh 37,4OC
A : Masalaha teratasi
P : -
|
Tanggal 5 Juni 2001
|
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d
penumpukan sekret pada jalan nafas
|
||
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
07.30
07.45
07.50
07.50
08.00
08.00
11.00
11.05
11.10
14.00
14.00
|
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P :
38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum
(-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala
hiperekstensi, diganjal dengan kain
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum
(-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum
(-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir
|
Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
Stridor (-) Ronchii
grade I pada palang paru
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tetap, dilanjutkan
|
|
Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
|
||
|
|
||
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
09.00
09.10
09.15
|
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Mengkaji hasil laboratorium : Na 138
mEq/l
|
S : -
O : Na 138 mEq/l
A : Masalah teratasi
P : -
|
Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I,
Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)
Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II
Tidak ada komentar:
Posting Komentar