ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN M.A DENGAN BRONKIEKTASIS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN M.A DENGAN

BRONKIEKTASIS

I.     IDENTITAS PASIEN

Nama                                 :  Tn Muhamad Arsyad     No. Register : 10203905

Umur                                 :  67 Tahun.

Jenis Kelamin                    :  Laki-laki.

Suku/Bangsa                     :  Madura/Indonesia

Agama                               :  Islam

Status Marietal                  :  Kawin

Pekerjaan                           :  Pensiunan 

Pendidikan                        :  Sarjana Muda

Bahasa yang digunakan    :  Indonesia

Alamat                              :  Manukan Asri A4 No 1  Surabaya.

Tanggal MRS                    :  24 September 2002  Jam 14.00WIB.

Cara Masuk                       :  Lewat IRD Dr. Soetomo Surabaya

Diagnosa Medis                :  Bronkeiktasis

Alasan Dirawat                 :  Mendapatkan pengobatan lebih lanjut

Keluhan Utama                 :  Sesak nafas.

Upaya yang telah dilakukan : Sehari sebelumnya keluarga telah mengantar berobat  ke tempat praktek dokter swasta.

Therapie                         :     Menurut pasien telah diberikan obat( pasien tidak mengetahui nama obat yang diberikan)

II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1)   Riwayat Penyakit Dahulu

Sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 bulan yang lalu. Mempunyai riwayat Asthma Bronkiale sejak usia 45 tahun. Klien mempunyai riwayat perokok sebanyak kurang lebih 2 pak/hari.

2)   Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk dan sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 hari yang lalu, sesak bertambah berat, Sesak nafas dan batuk tidak berhubungan dengan aktivitas dan sesak nafas dan batuk  pada waktu setelah berbaring atau tiduran, duduk, berdiri maupun berjalan. Dan sejak 3 bulan yang lalu batuk berdahak, kental berwarna putih kekuningan serta agak berbau.

3)   Riwayat Kesehatan Keluarga

Kedua orang tua dan saudara-saudarinya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

Genogram :

                                                  

                               

 

                                                                                  

4)   Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan bahwa  lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

5)   Riwayat Kesehatan Lainnya

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, TBC maupun hipertensi. Klien tidak memakai alat bantu( gigi palsu, kacamata dan alat bantu pendengaran). 

1.     OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1)        Keadaan Umum : baik.Terkadang klien batuk sekali-kali

2)        Tanda-tanda vital

Suhu        : 36,8 ⁰c

Nadi         : 100 X/menit. Kuat dan teratur

Tekanan darah     : 130/80 mmHg.

Respirasi  : 32 x/menit

3)        Body Systems

(1)      Pernafasan (B 1 : Breathing)

Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 32 x/menit. Nafas pendek, khususnya pada saat berjalan, kadang-kadang dada terasa tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut. Sputum putih kekuningan dengan jumlah banyak. Pengguanaan otot bantu pernafasan, Dada barel chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki(+), wheezing (-), redup (+). Perkusi hypersonor pada area paru.  Sianosis bibir dan dasar kuku (+), jari tabuh(-).

(2)      Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Klien mengatakan dada rasa tertekan namun rasa nyeri (-) terasa pusing terutama saat berjalan.Tidak ditemukan palpitasi dan clubbing finger serta  Oedema(-) pada palpebra, anasarka,maupun pada ektremitas, asites(-). Pada auskultasi tidak ditemukan adanya kelainan (mur-mur maupun gallop).

(3)      Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)

Verbal : Orientasi baik (5)

Motorik : Menurut perintah (6)

Compos Mentis        : Pasien sadar penuh.

Kepala dan Wajah tidak ditemukan adanya kelaian.

Mata : pada sclera tidak ada kelaianan ( tampak putih ),Conjungtiva pucat, Pupil : isokor.

Leher: pergerakan bebas tanpa gangguan ( kaku Kuduk (-) )serta tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar thyroid maupun vena jugularis.

Persepsi Sensori       :

·         Pendengaran klien pada telinga kiri maupun  kanan dalam batas normal tidak adanya ganguan pendengaran.

·         Penciuman: Klien dapat membedakan rasa yang kurang sedap seperti rasa bau dari dahak yang dikeluarkan pada saat batuk

·         Pengecapan: Klien dapat membedakan rasa pahit, manis, serta asin.

·         Penglihatan: Mata kiri maupun kanan dalam batas normal tidak ditemukan adanya katarak maupun gangguan mata lainnya.

·         Perabaan : Dalam batas normal dimana klien dapat membedakan rasa panas, dingin maupun tekanan.

(4)      Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Jumlah urine 1200 cc/24 jam.

Warna urine  kuning muda.

Klien tidak merasakan adanya masalah pada system perkemihan.

(5)      Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Mulut dan tenggorokan klien merasa kering. Serta sering mengeluarkan secret yang banyak saat batuk. Hal ini menyebabkan nafsu makan klien menurun. Selama dirawat di bangsal paru laki berat badan klien menurun dari 45 kg saat masuk RS menjadi 40 kg / tanggal  1-10-2202.

Abdomen normal ( asites (-) ), peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare.

Rectum normal, klien buang air besar 1 x/hari dengan konsistensi setengah padat.

                                                                       

(6)      Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : bebas tanpa adanya kelainan

Tidak ditemukan adanya parese,paralise maupun hemiparese.

Ekstrimitas                           : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Atas                             : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Bawah                         : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Tulang Belakang                  : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Warna kulit                          : Pucat

Akral                                    : Hangat.

Turgor                                  : Baik

(7)      Sistem Endokrin

Terapi hormon          : (-)

Karakteristik sex sekunder   : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

(8)      Sistem Hematopoietik.

Klien tidak pernah menderita penyakit hematopoietik seperti anemi, kecendrungan perdarahan maupun mendapat tranfusi darah. Data laboratorium tanggal 30 september 2002 menunjukkan Hb klien dibawah  batas normal yaitu : 13,2 g/dl ( N :  13,4-17,7 ).

(9)      Sistem Reproduksi

Reproduksi klien dalam batas normal. libido menurun. Selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.

(10)  Psikososial

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Klien mengalami cemas karena kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.

(11)  Spiritual

Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.

Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya Klien berkeyakinan  doa nya bahwa Tuhan akan  menolongnya dalam proses penyembuhan serta berkeyakinan sakitnya akan sembuh. Penyakit yang dialaminya saat ini bukan merupakan hukuman ataupun cobaan tetapi merupakan kesalahannya sendri saat masih muda ( sering sebagai perokok berat ).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.

Darah lengkap tanggal: 25 September  2002.

-            Hb            : 10,7 gr% mg/dl                     (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)

-            Leukosit   : 18.600                                   (4000 – 11.000).

-            Trombosit : 381                                        (150 – 350).

Faal Hati tanggal         : 25 September 2002.

-            SGOT                   : 17                             (L < 37 P < 31)          

-            SGPT                    :  9                              ( L  <40     P <31 )

-            Bilirubin Total      :  0, 28

-            Bilirubin Terikat   :  0,13

-             

Faal Ginjal tanggal: 25 September 2002.

-            Ureum/BUN        : 25 mg/dl                    (10 – 45)

-            Serum Creatinin   : 1,25 mg/dl                 (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Gula darah  tanggal    : 25 September  2002.

-            Glukosa Puasa     : 193 mg/dl                  (< 126 mg/dl)

Lemak tanggal                 : 25 September 2002.

-            Cholesterol Total : 197                            (100 - 240)

Faal Hati tanggal : 25 September 2002.

-            Alkali Phospatase      : 128

-            Albumin                     : 3,3 gr/dl               (3,2 – 3,5 gr/dl)

-            Glubulin                     : 5,0                     

Faal Ginjal tanggal      : 25 September 2002.

-            Asam Urat           : 8,7    

Darah lengkap tanggal: 30 September  2002.

-            Hb            : 13,2 gr% mg/dl                     (L 13,4 – 17,7  & P 11,5 – 16,0 mg/dl)

-            LED         : 100                                        (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

-            Leukosit   : 10.350                                   (4000 – 11.000).

-            Hematokrit: 31,1                                      (L 0,40 – 0,47 P 0,38 – 0,42)

-            Trombosit : 421                                        (150 – 350)

-            PCV         : 0,33

Gas Darah Analisa      tanggal 24 September 2002

-            PH                                    : 7,44               (7,35 – 7,45)

-            PO₂                                              : 61,5               (80 – 100) mmHg

-            PCO₂                                          : 37,6               (35 – 45) mmHg

-            HCO₃                                         : 25,1               (22 – 26) mmol/L

-            BE                                    : +1,0               (- 2,5 -  + 2,5) mmol/L

Pemeriksaan Rongsen..

Hasil foto Thorax PA tanggal 23 September 2002:

Cor            :   Besar dan bentuk normal.

Pulmo       :  Tampak gambaran honey comb apprearance dan infiltrat disekitarnya  pada daerah para cardial kanan dan daerah para axilar kiri.

Kesimpulan :  Bronkeiktasis dengan sekunder infeksi bilateral efusi pleura kanan yang mengalami organisasi.

Faal Paru :

      VC                        :   64,13 %

       FVC         :   69,2   %

      FEV 10      :   66    %

       MBC        :    43    % 

  

Pemeriksaan Sputum tanggal 25 September 2002 

      Biakan sputum    BTA gram  Positif    :   Negatif

                                  BTA  gram Negatif   :   Negatif

                                   

TERAPI :

-            Oksigen 2 - 3  Lt/mt 

-            Inj Cepotaxime 3 X 1 gr.

-            Infus RL drip KCl 25 mg/24 jam

-            Flunese tab 3x 1 tab

-            Pamol 3 x 1 ( K/p)

-            Codein 3 x 10 mg

-            Bisolvon Sirup 3x 1 sendok makan

KLASIFIKASI DAN ANALISA

                                                            Nama Pasien   : Tn. Mohamad Arsyad

                                                            No. Reg.          :   102 039 05

NO	D A T A	Kemungkinan penyebab	MASALAH
1.	S : Klien mengatakan sesak nafas. rasa dada tertekan/kesulitan untuk bernafas. O : ·         RR : 32 x /menit. ·         Nafas pendek. ·         Pengguanaan otot bantu pernafasan ·         Sianosis bibir dan dasar kuku	Obstruksi saluran nafas   .Penyerapan udara di parenhcim dan sekitarnya tersumbat   Tek.Intra pleura lebih negatif dan kerusakan pada jaringan otot dan elastin Cemas Bronchus dilatasi Peningkatan produksi mukus.	Tidak efektif bersihan jalan nafas
2.	O : Klien hanya makan beberapa sendok dari makanan yang disajikan. S : Klien mengeluh sesak nafas dan batuk pada waktu makan dan kadang rasa mual serta mengatakan bahwa selama dirawat beratnya menurun ( dari BB 45 kg menjadi 40 Kg ).	Sesak nafas, batuk serta mual   Nafsu makan menurun   Intake makanan yang kurang.	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.	O : ·         Klien dibantu oleh keluarga hendak kekamar kecil ( pakai kursi roda ) ·         Respirasi 32 x/ mt/ nafas pendek ·         Lemah dan kelelahan  S : Klien mengatakan cepat lelah dan sesak nafas saat berjalan	Kerusakan pertukaran gas   Sesak nafas Kondisi lemah dan kelelahan	Intoleran Aktivitas
4.	O : S  : Klien mengatalakan cemas karena kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).	Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya	Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.         Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mucus /peningkatan sekresi lendir

2.         Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.

3.         Intolerensi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas

4.         Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

RENCANA TINDAKAN

                                                                                                                                                  Nama Pasien            :  Tn. Mohamad Arsyad

                                                                                                                                                   No. Reg.                   :   102 039 05

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
1.	Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir	Klien dapat meningkatkan bersihan jalan nafas Kriteria hasil 1.          Bunyi nafas bersih/Vesikuler 2.          Batuk (-) 3.          Mampu mendemonstrasikan batuk terkontrol.	1.          Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : a.          Ajarkan metode batuk terkontrol b.          Lakukan fisioterapi nafas 2.          Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya. 3.          Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans 4.          Anjurkan minum kurang lebih 3000 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi 5.          Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, tinggikan kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran tempat tidur	1.          Memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri / membersihkan/membebaskan jalan nafas. 2.          Memantau kemajuan bersihan jalan nafas. 3.          Mengencerkan secret agar mudah dikeluarkan dan mepercepat proses penyembuhan. 4.          mengencerkan sekret. 5.          Mempermudaj fungsi pernafasan serta membantu menurunkan kelemahan otot-otot dan dapat sebagai ekspansi dada
2.	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.	Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi  dan peningkatan berat badan klien Kriteria hasil :   Tidak mengalami kehilangan berat badan lebih lanjut atau mempertahan berat badan.	1.          Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 2.          Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 3.          Timbang berat badan setiap seminggu sekali. 4.          Identifikasi perubahan pola makan. 5.          Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein.	1.          Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2.          Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3.          Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). 4.  Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 5.   Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat proses penyembuhan dan mencegah komplikasi.
3.	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas	Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas  Kriteria hasil :  Menurunnya keluhan tentang napas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas	1.          Pantau nadi dan frekuensi nafas sebelum dan sesudah aktivitas 2.          Berikan bantuan dalam melaksanakan aktivitas sesuai yang diperlukan  dan dilakukan secara bertahap 3.          Anjurkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dengan makanan yang mudah dikunyah.	1.       Untuk mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan. 2.       Dapat mengurangi pengunaan energi yang berlebihan 3          Makanan dalam porsi besar dan susah dikunyah memerlukan lebih banyak energi.
4.	Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.	Rasa cemas klien berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1.       Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2.       Emosi stabil., pasien tenang. 3.       Istirahat cukup. 4.       Frekuensi nadi dan nafas kembali normal	1.          Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 2.          Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 3.          Gunakan komunikasi terapeutik. 4.          Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 5.          Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 6.          Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. 7.          Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.	1.          Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. 2.          Dapat meringankan beban pikiran pasien. 3.          Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 4.          Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. 5.          Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. 6.          Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. 7.          Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

                                                                        Nama pasien :  Tn. M. Arsyad

                                                                        No. Register  :   10203905

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl	Jam	Tindakan Keperawatan	Nama Perawat
30-9-2002 1-10-2002	9.00 9.45 10.00 10.45 13.00 9.00 11.30 12.00 12.45 13.00	1.         Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan secret dengan mengajarkan metode batuk yang terkontrol dan sarankan untuk lakukan fisioterapi nafas 2.         Secara rutin setiap 8 jam mengawasi perkembangan kualitas suara nafas dan kemajuannya. 3.         Menganjurkan klien untuk minum kurang lebih 300 liter / hari. 4.         Mengkaji klien untuk posisi yang nyaman serta tinggikan tempat tidur dan dudukan dengan mengunakan sandaran bantal. 5.         Memberikan obat Cepofloxasin, Flunesin dan Bisolvon sirup 1.      Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan,dan menganjurkan klien untuk mematuhi diet serta makan dalam porsi kecil tapi sering yang telah diprogramkan. Menimbang berat badan 2.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein. 3.      Memantau nadi dan frekuensi nafas klien 4.      Membantu klien kekamar kecil dengfan menggunakan kursi roda 5.      Mengkaji tingkat kecemasan klien dan  berkomunikasi secara terapeutik kepada klien. Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien yang mau pulang berupa : ·         Minumlah obat secara teratur ·         Kontrol kembali kesarana kesehatan terdekat atau dokter swasta ·         Latihan nafas secara bertahap setiap pagi hari kurang 15- 30 menit / hari	Juli Subhan

                                                                                    Nama Pasien : Tn. M. Arsyad

                                                                                    No. Register  :  10203905

EVALUASI

Tgl	Diagnosa keperawatan	Evaluasi	Nama Perawat
1-10-2002	1.       Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningjkatan produksi mukus / skeret 2.       Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang 3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas 4.      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengertahuan tentang penyakitnya	S : Klien mengatakan sesak       batuk berkurang. O :  Suara nafas bersih, pernafasan  24 x/ mt. A :   Masalah teratasi sebagian P  :   Lanjutkan sesuai rencana  S :   Klien  mengatakan sudah mulai makan sedikit-demi sedikit. O  :      Porsi makan yang dihidang ¾ porsi dihabiskan, klien dapat makan buah-buahan  (pisang yang dibawah oleh keluarganya ), berat badan belum ada peningkatan. A:  Masalah sudah teratasi sebagian P : Anjurkan klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan dan sarankan untuk menimbang berat badan seminggu sekali. S :  klien mengatakan dapat melakukan aktivitas ringan dengan sendiri tanpa dibantu. O : Klien dapat berjalan tanpa menggunakan kursi roda, berjalan secara perlahan-lahan. A :       Masalah sudah teratasi P  :       - S :  Klien mengatakan sudah memahami tentang keadaannya O   :     Wajah rileks, sanmtai A   :      Masalah teratasi P    :      -