ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TB PARU & HEMAPTOE DI RUANG PENYAKIT PARU LAKI RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TB PARU & HEMAPTOE

DI RUANG PENYAKIT PARU LAKI RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

   

Oleh

Subhan, S.Kep Ns

Pengertian

Penyakit infeksi kronis dengan karakteristik terbentuknya tuberkel granuloma pada paru.

Etiologi

Mycobacterium tuberkulosis  (Amin, M.,1999).

Faktor Resiko

Ü  Rasial/Etnik group : Penduduk asli Amerika, Eskimo, Negro, Imigran dari Asia Tenggara.

Ü  Klien dengan ketergantuangan alkhohol dan kimia lain yang menimbulkan penurunan status kesehatan.

Ü  Bayi dan anak di bawah 5 tahun.

Ü  Klien dengan penurunan imunitas : HIV positip, terapi steroid & kemoterapi kanker.

Patofisiologi

                                                 

Gejala Klinis

1.    Demam (subfebris, kadang-kadang 40 - 41 C, seperti demam influensa.

2.    Batuk (kering, produktif, kadang-kadang hemoptoe (pecahnya pembuluh darah).

3.    Sesak napas, jika infiltrasi sudah setengah bagian paru.

4.    Nyeri dada, jika infiltrasi sudah ke pleura.

5.    Malaise , anoreksia, badan kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam.

Pengkajian  (Doegoes, 1999)

1.    Aktivitas /Istirahat

-          Kelemahan umum dan kelelahan.

-          Napas pendek dgn. Pengerahan tenaga.

-          Sulit tidur dgn. Demam/kerungat malam.

-          Mimpi buruk.

-          Takikardia, takipnea/dispnea.

-          Kelemahan otot, nyeri dan kaku.

2.    Integritas Ego :

-          Perasaan tak berdaya/putus asa.

-          Faktor stress : baru/lama.

-          Perasaan butuh pertolongan

-          Denial.

-          Cemas, iritable.

3.    Makanan/Cairan :

-          Kehilangan napsu makan.

-          Ketidaksanggupan mencerna.

-          Kehilangan  BB.

-          Turgor kulit buruk, kering, kelemahan otot, lemak subkutan tipis.

4.    Nyaman/nyeri :

-          Nyeri dada saat batuk.

-          Memegang area yang sakit.

-          Perilaku distraksi.

5.    Pernapasan :

-          Batuk (produktif/non produktif)

-          Napas pendek.

-          Riwayat tuberkulosis

-          Peningkatan jumlah pernapasan.

-          Gerakan pernapasan asimetri.

-          Perkusi :  Dullness, penurunan fremitus pleura terisi cairan).

-          Suara napas : Ronkhi

-          Spuntum : hijau/purulen, kekuningan, pink.

6.    Kemanan/Keselamatan :

-          Adanya kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV positip.

-          Demam pada kondisi akut.

7.    Interaksi Sosial :

-          Perasaan terisolasi/ditolak.

Diagnosa Keperawatan

1.    Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.

2.    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

3.    Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia

4.    Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, penurunan geraan silia, stasis dari sekresi.

5.    Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan dengan infornmasi kurang / tidak akurat.

Intervensi

Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.

Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil :

Ü  Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.

Ü  Mendemontrasikan batuk efektif.

Ü  Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :

1.    Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

2.    Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

3.    Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

4.    Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

5.    Tahan napas selama 3 - 5  detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.

Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

6.    Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/  Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

7.    Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

8.    Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

9.    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

 Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

         Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

           

Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

Tujuan : Pertukaran gas efektif.

Kriteria hasil :

Ü  Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.

Ü  Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Ü  Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Rencana tindakan :

1.      Berikan posisi yang  nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

2.    Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

3.    Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

4.    Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

5.      Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

6.    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.

Pemberian antibiotika.

Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.

Konsul photo toraks.

R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia

Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat

Kriteria hasil :

Ü Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori

Ü Menu makanan yang disajikan habis

Ü Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema

Rencana tindakan

1.    Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual.

R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.

2.    Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.

R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.

3.    Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan).

R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran GI dan menurunkan kapasitas.

4.    Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.

R/  cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan masukan.

5.    Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya.

R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori adekuat.

6.    Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut

a.    Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).

b.    Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging).

c.    Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).

d.    Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar).

R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar.

7.    Konsul dengan dokter/shli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup.

R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi parenteral,total, atau makanan per sonde.

Daftar Pustaka

Amin, M., (1999). Ilmu Penyakit Paru.  Surabaya :Airlangga Univerciti Press

Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC

                           (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC

Doengoes, (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.

Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.

FORMAT  ASUHAN  KEPERAWATAN

Nama : Subhan, S.Kep

N I M   : 010030170 B

Ruangan         : Paru Laki-Laki                                   No. Reg.          : 10079691

Pengkajian      : Tanggal 25-11-2002              Jam                 : 11.00 WIB

-------------------------------------------------------------------------------------------

I.       IDENTITAS

Nama                   : Tn. Diran (D)             Tgl. MRS : 30 - 9 - 2001

Umur                   : 73 tahun                    Diagnosa : TB paru + Hemaptoe

Jenis kelamin     : Laki-Laki

Suku/bangsa      : Jawa/Indonesia

Agama                 : Islam

Pekerjaan                        : Swasta/pedagang makanan

Pendidikan          : SLTA

Alamat                 : Girilaya 11/17 Surabaya

Alasan Dirawat    :  Batuk darah selama 1 jam kurang lebih 5 sendok makan, dan GCS  4 - 4 - 4

Keluhan Utama  : Klien mengatakan sesak napas

Upaya yang telah dilakukan     : Telah diberikan bantuan oksigen 2l/menit .

Terapi/operasi yang pernah dilakukan           : minum obat OAT teratur

II.     RIWAYAT KEPERAWATAN

       Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara teratur dan mempunyai penyakit kencing batu sejak tahun 1996.

Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk darah sejak 1 hari sebelum MRS, tanggal 30 - 8 - 2001 batuk darah kira-kira 5 sendok makan, sebelumnya batuk berdahak putih. Lama-lama penderita tidak sadar lalu di bawa ke rumah sakit.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Istrisekarang adalag istri ke dua, tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau menurun. Kedua anaknya juga tidak mempnyai penyakit yang berat, hanya batuk pilek dibelikan obat sembuh.

Genogram

Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien bertempat tinggal di Surabaya, yang penduduknya padat, dan udara panas, pada daerah tempat tinggalnya antar rumah sangat rapat, udara bersih.

Alat Bantu yang Dipakai

Klien tidak memakai alat bantu, baik gigi, kaca mata maupun pendengaran.

III.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Klien dalam keadaan lemah, kelin tidur dalamposisi head down /trendenlenbeg, kaki terpasang infus RL tetesan 20 tetes/menit, dan terpasang oksigen 2 l /menit.

Tanda-Tanda Vital

Suhu 36,8 celcius, pada axilla, nadi 92 x/menit, tidak teratur, Tensi : 160/90 mmHg. Lengan kanan, RR = 30 x/menit, dengan memakai pernapasan perut dan bantuan otot pernapasan sternokleidomastoid.

Body System

Pernapasan (B1)

Hidung terpasang kanula oksigen 2l/menit

Trachea tidak ada kelainan

Terdapat retraksi dada, batuk darah kira-kira  200 cc, napas dangkal.

Suara tambahan terdengar bunyi ronchi.

Bentuk dada simestris.

CardioVaskuler (B2)

Dada terasa neyri bila untuk membatukan dahak., palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada.

Suara jantung normal.

Edema  : tidak ada.

Persyarafan (B3)

Kesadaran Compomentis, GCS : 4 - 5 - 6

Kepala dan wajah : tak da kelainan.

Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.

Leher : tak ada kelaianan.

Reflek batuk ada, tapi tidak keras.

Persepsi sensoris :

Pendengaran       : normal /dbn. 

Penciuman           : normal /dbn.

Pengecapan         : normal /dbn.

Penglihatan          : normal /dbn.

Perabaan             : normal /dbn.

Perkemihan

Produksi urine : ± 1500 ml. Tak tentu.

Warna : kuning kecoklatan,         Bau : Khas.

Tidak ada masalah

Pencernaan - Eliminasi Alvi

Mulut dan tenggorokan : mulut keadaan kotor ada bekas cairan darah.

Abdomen : tak ada kelainan.

Rektum tak ada kelainan, BAB 1 x/hari,

Diet TKTP, Bubur, tiap makan dihabiskan.

Tulang - Otot - Integumen

Kemampuan pergerakan bebas, perese tidak ada.

Extrimitas atas dan bawah tidak ada kelainan

Tulang belakang tidak ada kelainan.

Kulit : kuning kecoklatan

Akral dingin basah.

Turgor cukup.

Sistem Endokrine

Tidak ada kelainan

Sosial / Interaksi

Hubungan dnegan klien : kenal

Dukungan keluarga  : aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : kurang.

Reaksi saat interaksi : kooperatif

Spiritual

Konsep tentang penguasa kehidupan Alloh

Sumber kekuatan/harapan di saat sakit : Alloh.

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini lewat ibadah.

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : Ya.

Keyakinan/kepercayaa bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit : cobaan/peringatan.

Pemeriksaan Penunjang

Photo thoraks terakhir :

-          Infiltrat pada kedua apex paru ka-ki

-          Fenting diafragma ka-ki

-          Kalsifikasi pada parenkhim paru ka-ki

-          Laboratorium tanggal 31 - 8 - 2001

Hb. 14,1 (13,5 - 18,9)

Leukosit : 12.250 (4.000 - 11.000/cmm)

Kreatinin Serum:  2,1 (0,7 - 1,3 mg/dl)

BUN = 36 (10 - 20 mg/dl)

-          Lab. Tanggal 3 - 9 - 2001

TTH = negatip,

Gram ; positip, negatif  (saliva).

Terapi

-          Injeksi Transamin  3 x 1 amp.

-          Ampicillin  4 x 1 gr.

-          Codein 3 x 1

Tanda Tangan Mahasiswa

Subhan, S.Kep

NIM.: 010030170 B

ANALISA DATA

NO	DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB	MASALAH
	S: Klien mengatakan  kemarin sudah tidak batuk darah lagi dan sesak, sekarang kalau batuk darah lagi dan sesak. O : Klien tampak diam, (setelah batuk darah) : Nadi 92 x/menit : Keluar keringat dingin basah : Klien tampak menanyakan masalah klien ke dokter    S. Klien mengatakan segala keperluannya dibantu karena oleh dokter tidak boleh bergerak. O : Klien tampak segala keperluannya dibantu istrinya seperti makan, minum BAB,BAK dll. : Skala AKS = 0 S : Klien mengelun nyeri dada bila untuk batuk O: Klien tamapak kalau batuk tidak terlalu keras, tampak memegangi dadanya. : Klien tampak dian menyeringai. : Nadi 92 x/menit. : Skala nyeri = 2 S: Klien mengatakan napasnya sesak lagi. O : Klien tampak napasnya cepat memakai pernapasan perut (RR = 30 x/menit). : Tampak ada bantuan otot pernapasan sternokleidomastoid. : Terpasang oksiegen 2 l/menit : Posisi klien tredenlenbeg (head down). : Batuk darah ± 200cc. S: Klien mengatakan baru saja batuk darah ± 1/3 gelas besar. O : Klien kedaaan posisi tredelenbeg (head down) : Di mulut masih ada bekas darah. : Klien tampak batuk sambil mengeluarkan darah. : Sampai jam 10.00 WIB darah yang dikeluarakan ± 200 cc	=  Kurang akurat informasi yang diterima = Pendidikan klien = Stress Fisiologi         Emosional         Kognitip - nadi cepat     - diam            - sering - Diaphoresis   - takut         menanyakan Ansietas -Klien dengan dx. TB paru dengan hemamptoe. - Dapat advis dokter tidak boleh bergerak Segala kperluannya dibantu oleh istrinya seperti makan, minum BAB,BAK dll. Sindrom perawatan diri Di alveoli terjadi inflamasi, kalsifikasi, eksudasi, nekrosis, dan akhirnya terjadi kavitasi Batuk dengan tekanan keras pembuluh darah arteri pulmonalis pecah Batuk darah               Merangsang ujung                                     saraf terbuka Nyeri                   Inflamasi       Fibrosis                 disebar oleh limfe                                                                                        Timbul jar. Ikat sifat                  Elalastik & tebal.                                                                                                           Alveolus  tidak             kembali saat   ekspirasi                                                                                                                Gas tidak dapat                                   berdifusi dgn. Baik.                                                                 Sesak      Gangguan pertukaran gas Adanya inflamasi Fibrosis Kalsifikasi                                  - Batuk Eksudasi                     - Spuntum                                      Pururlen                                Nekrosisi/perkejuan Kavitasi     ----------------  Hemoptisis                  Bersihan jalan napas tak efektif	Ansietas Sindrom perawatan diri Nyeri Gangguan pertukaran gas Bersihan jalan napas tak efektif

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

Tanggal  5 September 2001

Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.

Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif (1 hari).

Kriteria hasil :

Ü  Klien tidak ada suara napas tambahan.

Ü  Klien mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara bila diindikasikan.

Ü  Klien minum banyak ( 1500 - 2000 cc)untuk menurnkan kekentalan sekret.

Rencana Tindakan :

1.     Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk agar tidak keras-keras..

R/ Batuk yang keras menyebabkan perdarahan pembuluh adrah pada pulmonal.

2.    Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

3.    Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/  Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

4.    Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

5.    Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

6.    Jelaskan pada klien dan keluarga mematuhi anjuran dari dokter dan perawat : seperti menghindari makanan yang menyebabkan batuk, serta bau-bauan.

R/ Dengan informasi yang jelas klien diharapkan dapat bekerja sama dalam pemberian terapi.

7.   Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.

Pemberian obat transamin 3 x 1 amp., codein 3 x 1 tab, posisi tredelenbeg (head down)

R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas perdarahan klien dari batuk darahnya

Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

Tujuan : Pertukaran gas efektif (1 hari).

Kriteria hasil :

Ü   

Ü  Klien mengetahui penyebab dari batuk daraha

Ü  Klien tidak sesak napas lagi ( R = normal)

Ü  Tidak memakai oksigen tambahan.

Rencana tindakan :

1.    Berikan posisi yang  nyaman, sesuai yang diindikasikan oleh dokter.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

2.    Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

3.    Berikan Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit

R/ dapat mengurangi sesak napas / menambahi kekurangan oksigennya.

4.    Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan dan jelaskan tentang etiologi /faktor pencetus adanya sesak..

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

5.    Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

6.     Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.

Pemberian antibiotika.

R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal : 6 September 2001

Diagnosa : Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang kental/ sekresi darah.

1.    Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk agar tidak keras-keras.

2.    Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

3.    Menganjurkan  untuk minum agar menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari

4.    Mendorong keluarga dalam memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

5.    Menjelaskan pada klien dan keluarga mematuhi anjuran dari dokter dan perawat : seperti menghindari makanan yang menyebabkan batuk, serta bau-bauan, menghindari banyak bergerak/bicara, tidak boleh batuk dengan keras-keras.

6.    Memberikan advis dokter :

Pemberian obat transamin 3 x 1 amp., codein 3 x 1 tab, posisi tredelenbeg (head down)

R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas perdarahan klien dari batuk darahnya

Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

1.    Memberikan posisi yang  nyaman, sesuai yang diindikasikan oleh dokter.

2.    Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

3.    Memberikan Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit

4.    Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan dan jelaskan tentang etiologi /faktor pencetus adanya sesak..

5.    Menganjurkanklien untuk berperilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

Diagnosa keperawatan

(Berdasarakan Prioritas)

1.    Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang kental/sekresi darah.

2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dnegan kerusakan membran alveolar - kapiler.

3.    Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan pecahnya pembuluh darah pulmonal bila batuk darah.

4.    Ansietas berhubungan dnegan informasi yang kurang/tidak akurat tentang terjadinya batuk darah.

5.   Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dnegan tindakan perawatan dari batuk darah.

CATATAN   PERKEMBANGAN

Tanggal 6 September 2001

Diagnosa  Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang kental/sekresi darah.

S : Klien mengatakan sudah sesak lagi.

O ; Klien tampak memakai pernapasan perut (R ; 20 x/menit).

    : Possi klien masih tredelenbeg.

    : Tidak ada bantuan otot-otot pernapasan ketika bernapas.

    : Terapi Oksigen sudah dilepas.

A : Masalah teratasi

P : Dihentikan, kecuali No. 3, 4, 7.

Diagnosa  Gangguan pertukaran gas berhubungan dnegan kerusakan membran alveolar - kapiler.

S : Klien mengatakan batuk darahnya sudah tidak lagi.

O: Klien keadaan masih agak lemah.

   : Posisi tredelenbeg.

   : Klien masih tampak batuk, tapi tidak keras dan tak ada darahnya.

   : Klien tampak bisa tersenyum.

A : Masalah belum teratasi

P : Dilanjutkan No. 1, 2, 5, 6.