PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

BAB 2

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:   Jiwa C TANGGAL DIRAWAT:  13 Febr  2002

IDENTITAS KLIEN

Inisial     : Ny. Ir   ( P/L )                    Tanggal Pengkajian     : 14 – 1 – 2002

Umur      : 30 th                                   RM No.                       :  101 326 57

Informan                                 : Tn  Sumari

I.             ALASAN MASUK

Sejak 2 hari gelisah sekali, bicara tidak nyambung, tidak bisa tidur, riwayat kejang 1 migg, 1 hari terjadi kejang bebrapa kali

II.          FAKTOR PREDISPOSISI

1.      Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?             Ya         Tidak

2.      Pengobatan sebelumnya               Berhasil             Kurang Berhasil                        Tidak Berhasil

3.      Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dalam keluarga, Tindakan kriminal, tidak pernah dialami oleh klien

4.      Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :  tidak ada

5.      Pengalaman  masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada

III.       FISIK

1.      Tanda vital:  TD: 110/10 mmHg   N: 76    S: 36^5oC    P: 18x/menit

2.      Ukur :                 TB: 148             BB: 43              Turun                    Naik

3.      Keluhan fisik : Terdapat luka bakar pada poplitea kanan                           

IV.       PSIKOSOSIAL

1.      Genogram

 

2.      Konsep diri :

Citra tubuh : Klien merasa bagian tubuh yang paling ia sukai adalah rambutnya, karena ia dapat memotong dan membentuknya sendiri.

 Identitas diri :

 Peran        : Klien adalah ibu rumah tangga dengan 2 orang anak, perempuan dan laki-laki, keseharian klien hanya mengurus anak dan suami dengan sesekali membantu tetangga menerima pesanan kue.

Ideal diri   : Setelah keluar RS, klien ingin sekali dapat mengurus anaknya seperti sebelum masuk RS, dan beraktivitas sebagaimana biasanya.

 Harga diri : Klien

3.      Hubungan Sosial:

a.       Orang yang berarti : Menurut klien, orang yang paling berarti dalam hidupnya saat ini adalah anak pertamanya dan suaminya.  

b.      Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien aktif dalam kegiatan masyarakat seperti arisan

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada

1)        Masalah Keperawatan: Resiko kerusakan interaksi sosial

4.      Spiritual:

a.       Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Islam

b.      Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah melakukan sholat 5 waktu sebagaimana diwajibkan oleh agamanya.

V.          STATUS MENTAL

1.      Penampilan : tidak rapi, klien hanya menggunakan daster, ngompol, tidak mau disuruh mandi

Masalah Keperawatan: Kebersihan diri kurang

2.      Pembicaraan : Tidak mau berkomunikasi dengan perawat, marah bila didekati oleh orang yang tidak dikenal.

Masalah Keperawatan:   Gangguan komunikasi verbal.

3.      Aktivitas Motorik : Lesu, Klien terlihat lemah, tidak mampu berdiri sendiri harus dibantu oleh suaminya.

Masalah Keperawatan: Resiko tinggi cedera

4.      Afek / emosi : Bingung

Masalah Keperawatan:

5.      Interaksi Selama Wawancara : Klien terlihat curiga dan marah karena ditanya-tanya, walaupun sudah dijelaskan maksudnya.

Masalah Keperawatan: Resiko tingggi kekerasan

6.      Persepsi : tidak ada halusinasi.

Masalah Keperawatan:

7.      Proses Pikir : Asosiasi longgar

Masalah Keperawatan: Perubahan proses pikir

8.      Isi Pikir : Miskin ide,

Masalah Keperawatan:

9.      Tingkat Kesadaran : Compos mentis.

10.  Memori  :  Sulit / tidak mampu mengingat kejadian sebelum kejadian .

Masalah Keperawatan:

11.  Tingkat Konsentrasi dan Berhitung : mudah beralih

Masalah Kepercayaan:

12.  Kemampuan Penilaian :

Masalah Keperawatan:

13.  Daya Tilik Diri : Klien sadar bahwa saat ini ia sakit, sakitnya itu karena kejang, tetapi klien tidak sadar kalau kemarin selama 2 hari ia ngomel-ngomel dan bicara kacau.

Masalah Keperawatan: perubahan proses pikir

VI.       KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.      Makan , BAB/BAK, Mandi, berpakaian, tidak ada masalah

2.      Istirahat dan Tidur

Tidur siang lama:         1jam    s/d       2 jam  

Tidur malam lama:      6          s/d       7 jam  

Aktivitas sebelum/sesudah tidur:        ½         s/d       1 jam  

3.      Penggunaan obat : perlu bantuan minimal

4.      Pemeliharaan kesehatan, Perawatan lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas di dalam rumah, Mempersiapkan makanan, Menjaga kerapihan rumah, Mencuci pakaian, Pengaturan keuangan : memerlukan bantuan minimal

5.      Aktivitas di luar rumah : berbelanja, transportasi : bantuan minimal.

Masalah Keperawatan: Perubahan pemeliharaan kesehatan

1.    MEKANISME KOPING

Adatif                                                       Maladatif

Bicara dengan orang lain                          Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah                Reaksi lambat/berlebihan

Teknik Relokasi                                        Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruksi                                  Menghindar

Olah raga                                                   Mencederai diri

Lainnya                                                     Lainnya

VII.    MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

-          Masalah dengan dukungan kelompok, keluarga mendukung proses pengobatan

-          Masalah berhubungan dengan lingkungan, lingkungan keluarga sangat mendukung proses pengobatan

-          Masalah dengan pendidikan : Klien dan keluarga tidak tau kalau penyakitnya itu harus terus diobati dengan rajin kontrol. Karena tidak pernah kejang lagi, keluarga tidak kontrol lagi karena tidak ada biaya.

-          Masalah dengan pekerjaan : Klien dan keluarga mengatakan, biasanya serangan kejang terjadi kalau klien terlalu capek bekerja.

-          Masalah dengan perumahan, tidak ada

-          Masalah dengan ekonomi : klien termasuk golongan ekonomi lemah

-          Masalah dengan pelayanan kesehatan :

VIII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG : Penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan

IX.       ASPEK MEDIK

a)      Diagnosa multi aksial :

Aksis  I         :  Psikosis Epileptik YTT

Aksis  II       :  -

Aksis  III      :   Epilepsi

Aksis  IV      :   Masalah akses ke pelayanan kesehatan.

Aksis  V       :  GAF skala : MRS :  30 - 21

KRS : 

b)      Therapi:

Haldol   :  3x1 tablet                   

Amoxylin : 3 x 500 mg

Penitoin   : 3 x 100 mg

Antalgin : 3 x 500 mg

 

Daftar masalah keperawatan 1.      Gangguan isolasi sosial : menarik diri 2.      Gangguan komunikasi verbal 3.      Defisit perawatan diri

          Core problem