PENGKAJIAN
LANSIA
I. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin :
Laki – laki
Umur :
67 tahun
Pekerjaan :
Tidak bekerja
Penghasilan :
-
Suku bangsa :
Jawa
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Menikah
Tanggal Pengkajian :
21 Oktober 2004
II. Pengkajian Spiritual
Klien seringkali berpindah – pindah agama serta mengalami
kegelisahan dalam beragama. Klien juga kurang yakin terhadap agama yang ia
anut. Selain itu ia juga jarang mengikuti kegiatan – kegiatan keagamaan serta
kurang dalam mengunjungi pemuka agamanya.
III. Derajat Kesehatan
Klien merasakan sering sesak selama 6 bulan terakhir ini dan sesak
sering kambuh bila dibuat kegiatan yang bersifat berat, berjalan jauh,
kedinginan, serta bila klien merasa cemas.
Klien makan 3 X sehari. Klien makan sendiri tanpa bantuan. Klien
makan dengan porsi yang sedikit kuang lebih ½ porsi dalam piring. Makanan yang
biasa dikonsumsi klien adalah nasi, sayur, lauk pauk seperti ikan asin, tahu,
dan tempe .
Klien minum kurang lebih 5 -
6 gelas perhari. Jenis minuman air putih, kadang – kadang minum teh
Pola Kebiasaan Tidur :
Klien tidur cukup dengan jumlah waktu tidur lebih dari 6 jam dalam sehari serta tidak
mempunyai gangguan dalam tidur
Pola Eliminasi :
Klien BAB 1 – 2 kali sekali dalam sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning serta tidak mengalami
gangguan BAB
BAK 4 – 5 kali dalam sehari lebih kurang 250 cc warna kuning serta
tidak mempunyai gangguan BAK
Pola Aktivitas :
Klien tidak mempunyai kegiatan produktif lansia. Klien sering berada
dirumah dan hanya berjlan – jalan di lingkungan sekitar.
Pola pemenuhan kebersihan
diri :
Klien mandi 2 – 3 kali sehari dengan menggunakan handuk serta sikat
gigi 1 – 2 kali sehari
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari - hari
No
|
Jenis aktfitas
|
Nilai bantuan
|
Nilai total
|
Penilaian
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
|
Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur & sebaliknya
Kebersihan diri : cuci muka, Menyisir, mencukur
Aktifitas di kamar mandi
Mandi
Berjalan dijalan yang datar
Naik turun tangga
Berpakaian
termasuk menggunakan sepatu
Mengontrol
defekasi
Mengontrol
berkemih
|
5
5-10
0
5
0
10
5
5
5
5
|
10
15
5
10
5
15
10
10
10
10
|
10
10
5
10
5
15
10
10
10
10
|
Penilaian : Mandiri dengan Nilai Total 100
III. Status Psikososial
Hubungan klien dengan anggota keluarga dengan orang sekitar biasa –
biasa saja. Klien sering berinteraksi dengan tetangga ditandai dengan sering
berjalan – jalan ke rumah tetangga bila ada waktu.
6.1 Pertumbuhan
No
|
Test Koordinasi
|
Keterangan
|
Nilai
|
1
|
Berdiri dengan postur normal
|
|
4
|
2
|
Berdiri dengan postur normal, menutup dengan mata
|
|
4
|
3
|
Berdiri dengan satu kaki
|
|
3
|
4
|
Berdiri, fleksi trunk dan berdiri keposisi netral
|
|
2
|
5
|
Berdiri, lateral dan fleksi trunk
|
|
2
|
6
|
Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang
lain
|
|
2
|
7
|
Berjalan sepanjang garis lurus
|
|
4
|
8
|
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
|
|
4
|
9
|
Berjalan mundur
|
|
3
|
10
|
Berjalan mengikuti lingkaran
|
|
4
|
11
|
Berjalan pada tumit
|
|
2
|
12
|
Berjalan dengan ujung kaki
|
|
2
|
|
JUMLAH
|
|
36
|
Klien tergolong mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan
untuk mempertahankan keseimbangan
6.2 Perkembangan
Klien kehilangan pasangannya sejak tahun 1992. Klien tinggal dengan
dua orang anak serta bersama cucunya
Penganan terhadap masalah kesehatan Bila klien merasa sesak klien
langsung berhenti aktifitas serta minum neonapasin satu tablet untuk mengatasi
sesaknya tetapi sekarang sesaknya tidak dapat teratasi dengan minum neonapasin.
Klien tidak pernah dating keposyandu utntuk mengetahui status kesehatannya.
Pengkajian PSIKOGERONTIK
I. Masalah Emosional
Klien tidak mengalami susah tidur, namun kadang – kadang sesak klien
kambuh bila dibuat aktifitas berat dan berjalan jauh. Klien mengatakan tidak
merasa cemas karena ia berpendapat bahwa segala kebutuhannya sudah ada yang
membantu untuk mencukupi yaitu anaknya.
II. Tiungkat Kerusakan Intelektual
SPMSQ
Benar
|
Salah
|
No
|
Pertanyaan
|
V
|
|
1
|
Tanggal berapa hari ini ?
|
V
|
|
2
|
Hari apa sekarang ?
|
V
|
|
3
|
Apa nama tempat ini ?
|
V
|
|
4
|
Dimana alamat anda ?
|
V
|
|
5
|
Berapa alamat anda ?
|
V
|
|
6
|
Kapan anda lahir ?
|
|
V
|
7
|
Siapa presiden
|
V
|
|
8
|
Siapa presiden
|
V
|
|
9
|
Siapa nama ibu anda ?
|
|
V
|
10
|
Kurangi 3 sampai dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
|
Jumlah
|
|
|
|
Interpretasi : Fungsi
Intelektual Utuh ( Salah 2 )
III. Identifikasi Aspek Kognitif
MMSE
No
|
Aspek Kognitif
|
Nilai
Maksimal
|
Nilai Klien
|
Kriteria
|
1
|
Orientasi
|
5
|
4
|
Menyebutkan dengan benar
|
2
|
Orientasi
|
5
|
3
|
Dimana kita sekarang
berada ?
|
3
|
Registrasi
|
3
|
3
|
Sebutkan 3 nama obyek
kemudian tanyakan kepada klien, menjawab :
1.
2.
3.
|
4
|
Perhatian dan Kalkulasi
|
5
|
0
|
Meminta klien berhitung
mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai dengan 5 tingkat
1.
|
5
|
Mengingat
|
3
|
3
|
Meminta klien untuk
menyebutkan obyek pada point 2
1.
2.
|
6
|
Bahasa
|
9
|
7
|
Menanyakan kepada klien
tentang benda ( sambil menunjuk ke benda )
1.
2.
Meminta klien untuk
mengulangi kata berikut “Tak ada, jika, dan atau, tetapi”
Klien menjawab……….
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut terdiri dari 3 langkah. Ambil Bolpoint ditangan
anda, ambil kertas, menulis, saya mau tidur
1.
2.
3.
Per intahkan klien untuk
hal berikut
“Tutup mata anda”
Perintahkan klien untuk
menulis atau kalimat atau menyalin gambar
1.
|
|
Total Nilai
|
30
|
25
|
|
Interpretasi Hasil : Klien tidak mengalami gangguan
kognitif
FORMAT
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran :
Compos Mentis
Tanda – Tanda Vital
T D: 167/110 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit BB : 55 kg
TB : 163 cm
T : 36° C
Wajah dan Kepala :
Bentuk muka bulat, rambut beruban dan kurang rapi, mata
agak sembab, Konjungtiva anemis ( - ) ; Sklera Ikterus ( - ) ; Hidung (lubang
hidung bersih), Mulut kotor ; mukosa lembab ; Stomatitis ( - ) ; gigi tidak ada
yang tanggal dan tidak ada yang berlubang, lidah agak kotor, Leher : Posisi
Trakhea ditengah ; Kaku kuduk ( - ) ; Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada.
Telinga agak kotor ; Peradangan ( - )
Thoraks
Bentuk dada Normal Chest, Retraksi otot dada tidak ada,
vokal vremitus kanan dan kiri bergetar sama, bunyi jantung I, dan II normal
Ronchi Wheezing
Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak terdapat massa , Nyeri tekan tidak ada ; Bising Usus
ada dengan frekwensi 12 X permenit
Ekstremitas
Atas dan bawah cukup
baik, kekuatan otot : 5 5
5
5
Postur Tubuh : Normal
; Gaya berjalan
: Normal ;
Tremor ( + )
Genetalia : Tidak dikaji
Sistem syaraf
Fungsi motorik dan fungsi sensorik tidak ada kelainan
Integumen :
Bersih ; warna tidak pucat
SANITASI
LINGKUNGAN
1. Pemukiman
1.1 Lantai
Kegiatan
pembersihan lantai ada dengan jadwal teratur frekwensinya seminggu tiga kali
1.2 Tempat Tidur
Kegitan
pembersihan tidaur ada dengan jadwal penggantian sprei teratur dengan frekuensi
1 minggu sekali
1.3 Kamar madi /
WC
Tampak Kotor
dengan pembersihan ada jadwal pembersihan teratur frekwensinya 1 minggu sekali
1.4 Ventilasi
Kebiasa menutup
dan membuka jendela ada serta tidak lembab
1.5 Serangga dan Pengerat
Terdapat Nyamuk
banyak ; Kecoa banyak ; Kutu Busuk banyak ; Lalat banyak ; semut sedikit ;
Tikus sedikit dengan penganannya
disemprot
1.6 Luas Bangunan 16 X 5 mm2 dengan bentuk bangunan rumah ;
jenis bangunannnya permanent ; Atap rumah genting ; Dinding tembok ; Lantai
tegel ; Kebersihan kurang ; Ventilasi lebih dari 15 % ; Pencahayaan Baik ;
Penerangan baik ; Pengaturan ruangn dan perabot kurang ; kelengkapan alat rumah
tangga lengkap
1.7 Sanitasi
Penyediaan Air Bersih denga Sumur ; Penyediaan Air Minum dengan Rebus
sendiri ; Jamban digunakan bersama ; jenisnya leher angsa ; jaraknya sekitar 7
m dari sumur ; SPAL lancer ; Petugas sampah dikelola oleh dinas ; polusi udara
tidak ada
1.8 Fasilitas
Peternakan dan
Peternakan tidak ada ; Pekarangan ada ;
sarana olahraga tidak ada; taman tidak ada; Ruang Pertemuan ada ; sarana
hiburan ada ; sarana ibadah ada
1.9 Tempat
pelayanan kesehatan sosial menggunakan Posyandu dengan kunjungan bila ada
keluhan serta fasilitas sosialnya tempat konsultasi kesehatan
1.10 Keamanan :
Terdapat Penggulangan Kebakaran dan Penanggulangan bencana ; Kondisi jalannya
rata tetapi terdapat banyak polisi tidur serta tinggi ; Siskamling ada tetapiu
kurang aktif ; Mempunyai transportasi sepeda motor
Komunikasi ;
sarana komunikasi tidak ada dengan cara penyebaran informasi langsung
ANALISA DATA
No
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
1.
2.
3.
|
DS :
·
Klien mengatakan sesak nafas
kambuh kalau terdapat udara dingin ; dibuat jalan yang jauh ; dibuat
aktivitas yang berat
DO :
·
Kien mengkonsumsi obat
Ventolin Inhaler
·
TTV
T D: 167/110 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
BB : 55 kg
TB : 163 cm
T : 36° C
DS :
DO:
T D: 167/110 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
BB : 55 kg TB : 163 cm
T : 36° C
DS :
DO :
Kebersihan kamar mandi kurang
|
Intoleransi
Aktivitas
Perubahan
pemeliharaan kesehatan
( Hipertensi )
Kerusakan
penatalaksanaan
Pemeliharaan
rumah
|
Sesak Nafas
Kurangnya
pengetahuan
Ketidakmampuan
mengenal masalah sanitasi lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No
|
Diagnosa
|
Tujuan
Kriteria Standart
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Intoleransi
Aktifitas berhubungan dengan Sesak Nafas
|
Tujuan umum:
Klien dapat mentoleransi
aktivitas yang dilakukan
Kriteria Standart :
-
Klien mampu beraktivitas
tanpa ada keluhan
-
TTV
TD : 110 – 120
mm Hg
70 – 90
RR : 16 – 20 X / menit
- KU Baik
- Tidak sesak saat Aktivitas
|
1.
Kaji Pengetahuan klien
tentang aktivitas
2.
Observasi TTV
3.
Evaluasi keliuhan klien
terhadap aktivitas
4.
Berikan pendidikan kesehatan
tentang Asma untuk mendukung pola aktivitas
5.
Anjurkan klien untuk kontrol
ke posyandu lansia
|
1.
Mengetahui pola aktivitas
klien
2.
Mengetahui adanya keluhan
3.
Mengetahui perkembangan
kemmpuan aktivitas klien.
4.
Dengan mengetahui tentang
penyakitnya diharapkan mampu menghindari faktor penyebab
5. Mengetahui
tanda – tanda lebih dini serta mengetahui perkembangan status kesehatan
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan
Kriteria
Standart
|
Intervensi
|
Rasional
|
2.
|
Perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kurangnya
informasi
|
Tujuan umum:
Keluarga mengetahui tentang
informasi yang adekuat tentang masalah kesehatan
Tujuan khusus :
Keluarga dapat melaksanakan perawatan yang tepat pada Tn P
Keluarga dan
Klien mengetahui dampak penyakit hipertensi
Kriteria hasil:
-
Klien dapat menyebutkan
kembali dampak penyakit hipertensi
-
Dalam waktu 1 bulan, keluarga
(Tn. P) dapat mengurangi konsumsi tinggi garam
|
1.
Berikan penyuluhan tentang
penyakit hipertensi serta dampaknya
2.
Diskusikan dengan keluarga
tentang penyajian makanan yang rendah garam
3.
Luruskan informasi kesehatan
yang salah yang diterima keluarga.
4.
Anjurkan keluarga untuk
memperoleh informasi kesehatan dari ahli lain
5.
Pastikan keluarga mengerti
dengan jelas alternatif alternatif dan arah keputusan yang diambil
|
1.
Dengan penyuluhan keluarga
diharapkan dapat menghindari factor pencetus hipertensi serta dampaknya
2.
Mengindari hipertensi serta
berperilaku hidup sehat.
3.
Informasi yang tidak benar
dapat menyebabkan kesalahan dalam melakukan tindakan pengobatan dan perawatan kesehatan
4.
Memperkaya pengetahuan
keluarga dan ketepatan informasi
5.
Menghindari kesalahan dalam pengambilan
keputusan mengenai masalah kesehatan
|
IMPLEMENTASI
No.
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Tindakan keperawatan
|
1.
2.
|
|
Intoleransi Aktivitas berhubuingan dengan sesak nafas
Perubahan pemeliharaan kesehatan (Hipertensi) berhubungan dengan
kurangnya informasi
|
1.
Mengantarkan klien untuk
berobat ke Puskesmas
2.
Menganjurkan klien untuk
kontrol ke posyandu lansia atau puskesmas
|
EVALUASI
NO DX
|
TANGGAL
|
1
|
Subjektif :
Keluarga Klien mengatakan bahwa Klien sudah dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri tetapi kadang – kadang sesak nafas klien kambuh bila
dibuat jalan – jalan yang terlalu jauh. Klien juga sering merasakan pusing
Objektif :
TTV :
RR : 20 X / menit ; Tekanan
Darah : 167 / 110 mm Hg
Nadi : 84 X permenit ; Suhu
36,5 o C
Keadaan Umum Klien : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Analisa :
Masalah teratasi sebagian
Planning :
Lanjutkan Intervensi No 2, 4, 5
|
2
|
Subjektif
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sering makan ikan Asin dan
kurang berolahraga
Objektif
T D: 167/110 mmHg
T : 36° C
N : 84 x/menit RR : 20 x/menit
BB : 55 kg TB : 163 cm
Analisa :
Masalah
Teratasi Sebagian
Planning :
Lanjutkan Intervensi No 2, 3, 4, 5
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar